Avslutande av medlemsskap

Orsak

Dödsfall

Datum för dödsfallet: *

Uppgifterna inlämnade av:
Namn:

Telefon:

Annan orsak

Personuppgifter (obligatoriska uppgifter är markerade med en stjärna):

Efternamn *

Förnamn *

Gatuadress *

Postnummer *

Postanstalt *

Land

Personbeteckning (fullständig) *